Камені в жовчному міхурі: симптоми, діагностика та лікування

Камені в жовчному міхурі можуть виявити випадково на УЗД або вони вперше проявляються нападом болю. Вони трапляються в різному віці, але з роками ризик зростає; у жінок жовчнокам’яна хвороба буває частіше. Утворення каменів пов’язане зі складом жовчі й тим, як спорожнюється міхур. Подальші дії залежать від симптомів. Якщо скарг немає, лікування нерідко не потрібне. За нападів чи ускладнень основним методом стає видалення жовчного міхура, а можливості медикаментозної терапії оцінюють за окремими показаннями.

Причини утворення каменів у жовчному міхурі

У жовчі містяться холестерин, білірубін та інші компоненти. Якщо їхнє співвідношення змінюється або міхур спорожнюється недостатньо, виникають умови для утворення каменів. До їхнього складу можуть входити холестерин, жовчні пігменти та солі кальцію. Тому для розуміння причин важливі склад жовчі й робота міхура, а не лише обсяг жовчі, який у ньому міститься.

Каменеутворення пов’язане з кількома процесами водночас. Мають значення обмін речовин, супутні захворювання, спадковість, харчування та спосіб життя. На консультації ці чинники розглядають разом, щоб зрозуміти можливі причини й подальшу тактику.

Можливі чинники ризику й пов’язані стани. Їхній внесок різний, і не всі наведені пункти є доведеними прямими причинами:

• Запальні захворювання жовчного міхура та проток;
• Порушення обміну речовин;
• Порушення ліпідного обміну; високий холестерин у крові не тотожний високому холестерину в жовчі;
• Порушення скорочення жовчного міхура;
• Зміни складу й циркуляції жовчі;
• Незбалансоване харчування;
• Надмірне вживання алкоголю, передусім через його вплив на печінку та підшлункову залозу;
• Куріння як шкідливий для загального здоров’я чинник;
• Деякі лікарські засоби;
• Гормональні чинники;
• Спадкова схильність;
• Хронічний холецистит, який може співіснувати з каменями;
• Хвороби печінки, зокрема цироз; значення гепатиту залежить від його наслідків;
• Кісти або розширення жовчних проток;
• Хвороба Крона, особливо з ураженням клубової кишки;
• Порушення моторики жовчної системи;
• Гемолітична анемія;
• Стан після окремих операцій на травному тракті;
• Певні паразитарні інфекції жовчних шляхів;
• Онкологічні захворювання, якщо вони змінюють відтік жовчі або загальний стан;
• Анатомічні особливості міхура та проток, що впливають на відтік;
• Хронічний панкреатит або наслідки панкреонекрозу як супутні стани, які оцінюють окремо;
• Надлишкова вага та ожиріння;
• Малорухливий спосіб життя.

Симптоми каменів у жовчному міхурі

Жовчні камені здатні довго залишатися непомітними. Скарги частіше виникають, коли камінь заважає відтоку жовчі, з’являється запалення або інше ускладнення. Тому кількість каменів у висновку УЗД не визначає силу болю. Один невеликий камінь може спричинити виражений напад, а великі чи численні камені іноді не супроводжуються симптомами. Лікар оцінює результати дослідження разом із вашим самопочуттям.

Можливі симптоми, які потребують оцінки:

• Біль праворуч під ребрами;
• Гіркий присмак у роті;
• Зниження апетиту;
• Нудота та блювання;
• Рідкі випорожнення;
• Гарячка за розвитку запалення або інфекції;
• Посилене газоутворення;
• Відрижка;
• Тяжкість у правому підребер’ї;
• Пожовтіння шкіри й склер. Ця ознака потребує термінового обстеження.

Типовий прояв симптомних каменів – жовчна коліка: інтенсивний біль у правій верхній або центральній верхній частині живота. Він може поширюватися у спину, праве плече чи під лопатку. Біль по всьому животу також потребує виключення інших причин.

Під час нападу можливе блювання, а біль може тривати від десятків хвилин до кількох годин. Якщо біль раптовий, сильний або тривалий, з’явилися гарячка, жовтяниця чи повторне блювання, потрібна невідкладна допомога. Не оцінюйте терміновість лише за тривалістю попередніх нападів: новий епізод може мати інший перебіг.

Діагностика каменів у жовчному міхурі

За підозри на жовчнокам’яну хворобу лікар розпитує про біль та інші скарги, їхню тривалість, перенесені захворювання й ліки, які ви приймаєте. Після огляду він пояснює, які дослідження допоможуть уточнити діагноз. План обстеження може включати:

• УЗД органів черевної порожнини;
• Загальний і біохімічний аналізи крові, включно з печінковими показниками;
• Аналіз сечі за показаннями, наприклад для виключення іншої причини болю;
• Додаткову візуалізацію жовчних шляхів за потреби. Контрастна рентгенографія не є обов’язковим початковим методом.

Звичайна рентгенографія або холецистографія нині застосовується рідко. УЗД добре виявляє багато каменів міхура, але може не побачити камені проток; у таких випадках за показаннями використовують МР-холангіографію або ендоскопічне УЗД.

Види каменів

Жовчні камені можна описувати за кількома характеристиками.

Зокрема, враховують:

• Місце й обставини утворення;
• Хімічний склад;
• Форму;
• Консистенцію.

Слова «первинні» та «вторинні» описують походження каменів у певному контексті. Наприклад, первинні камені жовчних проток утворюються безпосередньо в них, а вторинні потрапляють туди з жовчного міхура. Якщо такий термін зазначено у висновку, уточніть у лікаря, де розташований камінь і що це означає для лікування.

За складом описують:

• Холестеринові камені;
• Камені з вираженим вмістом солей кальцію;
• Пігментні камені;
• Змішані камені.

Форма залежить від складу й умов утворення: камені можуть бути округлими, овальними, бочкоподібними, загостреними або неправильної форми. Іноді вони мають шарувату будову.

За щільністю камені бувають відносно м’якими або твердими. Для вибору лікування важливіше, де вони розташовані, чи порушують відтік жовчі та чи є запалення. Механічне подразнення стінки також може мати значення. Ці особливості оцінюють разом, а не за однією характеристикою каменя.

Розміри каменів

Розмір варіює від кількох міліметрів до кількох сантиметрів; трапляються й камені 5-6 см. Великі камені можуть створювати певні ризики, але маленькі також здатні мігрувати в протоки й спричиняти небезпечні ускладнення. Сучасна хірургія дозволяє лікувати різні випадки, проте ризик операції визначають індивідуально.

На обстеженні можуть виявити як камінь близько 2 см, так і дрібні камені. Розмір сам по собі не визначає необхідність або спосіб лікування.

Ускладнення калькульозного холециститу

Камені, які спричиняють симптоми, та гостре запалення можуть ускладнюватися станами, небезпечними для життя. У деяких випадках потрібні термінова операція або ендоскопічне лікування. Саме тому нові виражені симптоми потребують оцінки. Якщо камені виявлені випадково й скарг немає, лікар окремо обговорює потребу в спостереженні чи лікуванні, не припускаючи ускладнення заздалегідь.

Можливі ускладнення або пов’язані стани; вони відрізняються за частотою й механізмом:

• Гостре гнійне, зокрема флегмонозне, запалення міхура;
• Вторинне ураження печінки, у тривалих випадках обструкції – біліарний цироз;
• Тяжке порушення функції печінки за відповідних ускладнень;
• Перфорація стінки міхура;
• Перитоніт – запалення очеревини, зокрема внаслідок витоку жовчі та інфекції;
• Розрив жовчного міхура;
• Кишкова непрохідність, у рідкісних випадках спричинена жовчним каменем;
• Абсцес – обмежене скупчення гною;
• Холангіт – інфекція або запалення жовчних проток;
• Сепсис;
• Закупорка жовчної протоки каменем;
• Запальні зміни печінки;
• Механічна жовтяниця;
• Кровотеча як рідкісне ускладнення;
• Гострий панкреатит;
• Нориця між жовчним міхуром і кишечником;
• Рак жовчного міхура: камені асоційовані з ризиком, але більшість людей із каменями ніколи не захворіє на цей рак.

Ускладнення можуть розвиватися через закупорку проток, інфекцію та інші взаємопов’язані процеси. Операція, виконана за показаннями, знижує ризик повторних нападів і частини ускладнень. За випадково виявлених каменів без симптомів підхід інший: спочатку оцінюють стан міхура та причини, з яких може знадобитися лікування.

Лікування

Залежно від симптомів і результатів обстеження можна обговорювати спостереження, медикаментозне лікування або операцію. За каменів, що спричиняють напади, стандартним втручанням є лапароскопічна холецистектомія – видалення жовчного міхура разом із каменями. Лікар пояснить, чому цей варіант розглядають у вашій ситуації та чого можна очікувати після лікування.

Ліки можуть полегшувати симптоми, а урсодезоксихолева кислота в окремих випадках допомагає розчиняти холестеринові камені. Для такого лікування пацієнтів відбирають за певними критеріями. Воно потребує часу й підходить не за кожного виду каменів; після курсу можливе повторне каменеутворення. На консультації варто уточнити очікувану користь, обмеження та альтернативи.

Для багатьох пацієнтів із симптомними каменями операція є кращим довгостроковим рішенням. Малоінвазивний доступ часто добре переноситься, але не виключає ускладнень.

Лапароскопічну холецистектомію виконують під загальною анестезією через невеликі розрізи. Зазвичай видаляють весь жовчний міхур разом із каменями, незалежно від того, великі вони чи малі. Операція часто триває близько години, але складні випадки потребують більше часу.

Після повного видалення міхура камені в ньому вже не утворюються. Проте камені можуть залишатися або згодом виникати в жовчних протоках, тому повторні симптоми потребують оцінки.

Можливі переваги лапароскопічної холецистектомії:

• Менші розрізи та менша травматизація тканин;
• Нижчий ризик інфекції рани порівняно з відкритим доступом, хоча він не дорівнює нулю;
• Зазвичай менша крововтрата порівняно з відкритою операцією;
• Менші рубці, а не повна відсутність косметичних слідів;
• Швидше відновлення в багатьох неускладнених випадках.

Підготовка до операції

Передопераційна підготовка включає індивідуально визначені кроки:

• Огляд і дослідження перед операцією. ЕКГ, аналізи на гепатити, ВІЛ і сифіліс, коагулограму та рентген грудної клітки включають до плану з урахуванням здоров’я й чинного протоколу. Уточніть, які результати потрібні саме вам і коли їх слід надати;
• Узгодження ліків із лікарем. Ферментні препарати за два дні до операції не є універсальною вимогою;
• Дотримання письмових інструкцій анестезіолога щодо їжі й рідини. Дванадцятигодинне голодування не слід застосовувати самостійно як правило для кожного пацієнта.

Препарати для розчинення каменів

Розчинення підходить для певних холестеринових каменів у ретельно відібраних пацієнтів. Лікар оцінює склад каменів, прохідність проток, функцію міхура та можливість операції. Навіть якщо розмір каменя менше 1 см, цих відомостей недостатньо, щоб самостійно обрати препарат: рішення приймають після повноцінної оцінки.

Наведені нижче препарати відрізняються за дією та доказами ефективності:

• Уролесан: не слід вважати доведеним засобом розчинення жовчних каменів або використовувати замість показаного лікування;
• Урсосан – торгова назва препарату урсодезоксихолевої кислоти, який застосовують лише за показаннями;
• Урсодекс – препарат урсодезоксихолевої кислоти; доцільність і режим визначає лікар.

Якщо лікар пропонує препарат жовчних кислот, обговоріть мету лікування й те, як оцінюватимуть результат. Курс може тривати місяці або роки, а ефект залежить від початкової ситуації. Камені іноді утворюються повторно навіть після успішного лікування. Тому починати таку терапію або змінювати схему самостійно не слід.

Якщо напади повторюються або виникають ускладнення, слід обговорити холецистектомію. Для симптомних каменів лапароскопічне видалення міхура часто є найефективнішим довгостроковим варіантом, але вибір залежить від клінічної ситуації.

Рекомендації щодо відновлення після операції

Під час відновлення після лапароскопічної холецистектомії зазвичай рекомендують:

• Поступово повертатися до звичного здорового раціону. Тимчасово обмежуйте продукти, що спричиняють дискомфорт; довічна заборона всього жирного, смаженого, копченого й гострого потрібна не всім. Слід уникати алкоголю під час дії анестезії та несумісних із ним ліків і відповідно до порад лікаря;
• Починати легку активність і поступово її збільшувати, відклавши інтенсивне навантаження на рекомендований хірургом термін;
• Приймати призначені ліки й уточнити мету кожного з них. Знеболення допомагає впоратися з болем; потребу в спазмолітиках або ферментах лікар визначає окремо за станом;
• Доглядати за ранами й пов’язками за отриманою інструкцією. Уточніть, чи потрібні захисні пластирі та коли їх змінювати. Навіть із пов’язкою важливо спостерігати за загоєнням і повідомляти лікарю про ознаки можливої інфекції.

Профілактика

Корисні заходи для зниження ризику та підтримки здоров’я:

• Збалансоване харчування;
• Приймання вітамінів за підтвердженої потреби. Використовувати добавки лише задля запобігання каменям без окремого показання не слід;
• Уникнення надмірного вживання алкоголю;
• Підтримання здорової ваги та поступове, а не різке схуднення;
• Належне лікування встановлених інфекцій та інших хронічних захворювань;
• Огляди сімейного лікаря або гастроентеролога за симптомами й індивідуальним планом, а не обов’язкове часте УЗД для всіх.

На консультації можна з’ясувати, чи пов’язані ваші скарги з каменями та які дослідження або лікування потрібні далі. Візьміть результати попередніх обстежень, якщо вони є, і запишіть запитання, які хочете обговорити. Вартість, умови запису й можливість безкоштовної консультації уточнюйте за номером +380953566412.

Висновок

Жовчні камені можуть залишатися безсимптомними, спричиняти повторні напади або ускладнюватися. План допомоги залежить від того, який із цих варіантів спостерігається зараз. Лапароскопічне видалення жовчного міхура залишається основним методом лікування каменів, що спричиняють симптоми. Медикаментозні варіанти застосовують за певними показаннями, а за випадкової знахідки спочатку вирішують питання про потребу в лікуванні.

Сучасні методи й обладнання дають змогу виконувати видалення міхура малоінвазивно. Водночас навіть звичайна операція має ризики, які слід обговорити перед згодою на втручання.

До початку лікування уточніть актуальну вартість, перелік включених обстежень і послуг, а також можливі додаткові витрати. Це допоможе зрозуміти запропонований план і спокійно обговорити його з медичним центром. Рішення про обстеження або операцію приймають після оцінки стану, а не лише за ціною послуги.

Обговоріть із лікарем, які подальші дії потрібні за вашими результатами та коли слід звернутися повторно. Якщо скарги повертаються, заплануйте огляд. За сильного тривалого болю, гарячки або жовтяниці необхідна невідкладна допомога, навіть якщо раніше напади минали самостійно.